องค์การบริหารส่วนตำบลจานลาน-ตำบลจานลาน อำเภอพนา จังหวัดอำนาจเจริญ ๓๗๑๘๐

แบบคำร้องขอลงทะเบียนเพื่อขอรับสิทธิเงินอุดหนุนเพื่อการเลี้ยงดูเด็กแรกเกิด

ชื่อ-สกุล

หมายเลขโทรศัพท์

แบบคำร้องขอลงทะเบียน แบบ ดร.01 (ให้กรอกแบบฟอร์ม ดร.01 ให้ครบถ้วนตัวหนังสือชัดเจน โดยเฉพาะส่วนที่ 2 : ผู้รับรอง จากนั้นอัพโหลดไฟล์ แบบ ดร.01 เป็นไฟล์ PDF หรือ อัปโหลดรูปภาพ แบบฟอร์ม ดร.01 ) *

แบบรับรองสถานะครัวเรือน แบบ ดร.02 (ให้กรอกแบบฟอร์ม ดร.02 ให้ครบถ้วนตัวหนังสือชัดเจน จากนั้นอัพโหลดไฟล์ แบบ ดร.02 เป็นไฟล์ PDF หรือ อัปโหลดรูปภาพ แบบฟอร์ม ดร.02 ) *

สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ปกครอง *

สำเนาสูติบัตรเด็กแรกเกิด *

สำเนาสมุดบันทึกสุขภาพแม่และเด็ก (เฉพาะหน้าที่ปรากฎชื่อหญิงตั้งครรภ์) ในกรณีที่สมุดสูญหายให้ใช้ 1 ประวัติหญิงตั้งครรภ์พร้อมให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขบันทึกข้อมูล และรับรองสำเนา *

สำเนาหน้าแรกของสมดุบัญชีเงินฝากของผู้ที่จะรับเงินอุดหนุนเพื่อการเลี้ยงดูเด็กแรกเกิด (ธนาคารกรุงไทย หรือธนาคารออมสิน หรือธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร) *

หนังสือรับรองรายได้หรือใบรับรองเงินเดือน (ของทุกคนที่มีรายได้ประจำ เป็นสมาชิกในครัวเรือนที่เป็นเจ้าหน้าที่ของรัฐ พนักงานรัฐวิสาหกิจ หรือพนักงานบริษัท) จำนวน.....................ใบ

สำเนาเอกสาร หรือบัตรข้าราชการเจ้าหน้าที่ของรัฐ บัตรแสดงสถานะหรือตำแหน่งหรือเอกสารอื่นใด ของผู้รับรองคนที่ 1 และผู้รับรองคนที่ 2